Inschrijven proeflidmaatschap

Wil je een proeflidmaatschap bij onze gezellige sportieve vereniging, vul dan snel onderstaand formulier in. Het proeflidmaatschap is voor een periode van 3 maanden en kost €55,-

Voornaam*
Achternaam*
Adres*

Straatnaam + huisnummer
Postcode*
Woonplaats*
Geboortedatum*
DD dash MM dash JJJJ
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Ik wil betalen via*
Bankrekeningnummer*
Opmerkingen
Automatische incasso*
Ik ga akkoord met automatische incasso
Ondergetekende geeft L.T.C. “De Bru-Tèn”hierbij een doorlopende machtiging om het jaarlijkse
contributiebedrag automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening.
Het contributiebedrag wordt jaarlijks vooraf vastgesteld tijdens de Algemene Ledenvergadering en
wordt in twee gelijke termijnen afgeschreven. De eerste termijn per 20 maart en de tweede termijn per
28 mei van het lopende jaar.
Indien ondergetekende om welke reden dan ook niet akkoord is met automatische incasso is hij/zij
gerechtigd om zijn/haar bank binnen een termijn van 30 dagen opdracht te geven het geïncasseerde
bedrag terug te storten op zijn/haar bank- of girorekening.
Deze machtiging vervalt slechts bij schriftelijke opzegging.
(Pas)foto*
Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, Max. bestandsgrootte: 5 MB.